竹端くるみざわさんが治療文化で大事だとおっしゃった、言葉の遣い方や患者さんを尊敬するというのは、きっと接遇研修だけのことでは無いですよね。人との向き合い方とかあるいは中井久夫さんの言い方だと「息の合わせ方」だと思うのです。けれども、センターに届く「入院中の方の声」と照らし合わせて考えると、特に急性期や強制入院という場面において、本当に医療者の側が「息を合わせる」ことをやっているんだろうかと疑問に思うことがあります。それについてはどうですか？

くるみざわ「息を合わせる」ために、患者さんや家族が苦労している場合が多いと思います。本来なら、医療者のほうが苦労しないといけないのに、その努力もスキルも足りないですね。完璧は無理でも、工夫や努力ができる点はもっとあると思います。言わなくていいことを言ってしまうのを減らすとか、言うべきことを言うとか、説明を省かないとか、いくらでもあると思うんです。

竹端そういう風に医者や看護師やソーシャルワーカーといった側が患者さんとの関わり方を変えると、患者さんの病状やご家族の対応の在り方も変わってくる可能性もあるのでしょうか？

くるみざわあると思います。たとえば僕も、患者さんとの関係が荒れてしまってうまく行かなくなることがあります。そういう時に、関係の修復のためにどうしたらいいかを一生懸命考えて、手を打ちます。それがうまくいって、また「息が合えば」治療もスムーズに進むし、回復もスムーズになるわけです。気づきと粘り強さが必要ですね。
医療者同士が学び合う関係や、学びのグループを持っているかどうかが大事だと思います。その点、僕は中井さんのところにいましたので、恵まれていたかもしれません。
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竹端貝田さんは、先ほど「隔離・拘束時は関係を構築できるチャンスになることもあった」と仰っていました。具体的なエピソードがあれば教えてもらえますか？

貝田長期的な隔離をされている方がいて、一方的な医療が続いている方がいました。ほとんど本人の意見を聴くことはなく、たとえば「開放観察します」「何時から何時まで出て下さい」「時間になったら戻って下さい」という関わり方がずっと続いていました。けれども、ある時本人が「売店に行きたい」とおっしゃった。売店に行くには私たちは何をすべきか、ご本人の意見を尊重しつつ、スタッフの意見も聴きつつ、アサーティブな（お互いの想いを尊重した）やりとりをし、ご本人の希望を実現するためにどうしていくかを考えました。すると、自身で売店までちゃんと歩けるかを考えて、隔離室の中でスクワット運動をするなどの準備をされました。結局、患者さんの意見を聴いた上でケアを進めると、隔離が解除になったということがありました。

竹端精神障害のある方のご家族の中には、たとえばご本人が急性期とかそれに近い状態の時にご家族に暴力を向けたという経験を持たれて、そのために「ずっと入院していて欲しい」と思う方がおられるということがあります。このような状況は現場ではどのように変えていけそうでしょうか？

貝田それはたとえば、風邪をひいていて40度の熱がある時と入院して解熱し36度になった時とは全然違っていて、その時にはその時の事情があるのですよね。それをちゃんと伝えること、面会で来られた時も本人の悪いことを伝えるのでは無くて、肯定的に「こんなとこが変わりましたよ」「こういうふうにそのときのことを振り返っておられましたよ」とか、一つ一つの伝え方によって全然違ってくると思います。

竹端先ほどの大橋さんの話（人権センターニュース160号掲載）からすると「暴れた理由」みたいなものをしっかり伺った上で、実はこういう理由があったけれど随分良くなったよと伝えてくれるだけでも家族関係は変わって来るかも知れないと、そういうことでしょうか？

貝田はい。家族も本人がよくなって欲しいという思いは変わらないですからね。

竹端参加者からの質問「暴力や暴言を含む自傷・他害行為というのはストレスにうまく対処しようとすること、つまりストレスコーピィングの結果だと思います。患者が拘束に繋がる行為をしたとしても、そのこと自体が病状や治療の対象であるのに、それをスティグマにしてしまったり、それで差別してしまうことが問題だと思うのですが」ということですがどうでしょうか？

貝田私もそう思っています。暴力・暴言には理由があるので、必ず、その理由を確認することが大事なのですよね。その理由が病的体験、幻覚・妄想などに左右されているものなのか、それとも「それはイライラするよね」と理解出来ることなのかを、ちゃんと判断をすることが大事です。そのように考えると、暴力・暴言はコーピィング行動なんです。その人が何か対処をしようとやっていることなので、ちゃんと確認して本人に説明をし、もしも行動制限となるならば、ちゃんと説明の上できる限りの同意を求めないといけない。そこを慎重にやらないがために本人側として「よくわからないまま隔離室に入れられた／隔離された」という言葉になるのだろうと思います。

竹端暴力や暴言に対して、それこそ患者さんを尊敬せずに「病気のせいでしてしまうのだから縛るしかない」「閉じ込めるしかない」「薬漬けするしかない」みたいなものが背景にあるのではないかと、いつももやもやしてしまうのですが、それについてはどう思われますか？

くるみざわ先ほど竹端さんや貝田さんのお話のなかにあったコーピングという視点を、僕も暴力に対して使うようにしています。今、僕は精神病院には勤務していなくて、クリニックでの外来診察が主ですが、診察で患者さんが家の中で暴言を言って家族を困らせるとか、リストカットなどの自傷行為をして困るとかいう話が出た時には、その行為をする前、どんな心境、状況だったかを患者さんに尋ねて、言葉にしてもらいます。たいてい、何かもやもやがあります。そして、暴力や自傷をすることで、もやもやした気持ちが解消されて楽になった面があるのではないかを確認する。あなたがしたことは役に立つ面もあった、もやもやへのコーピングだったんだねと、プラスの部分に光を当てて、でももっと上手な、自分へもまわりの人へも負担の少ないコーピングはないかなと尋ねることが大事です。このやり取りを何回もしておく。一回でうまく行かなくても繰り返すことで、暴力や自傷の意味付けが変わり、もっといいコーピングを見つけるヒントになる。
けれども、これは外来での診察ですから僕の裁量の範囲内でやれるんですが、入院となるとこうはいかないですね。病院の事情がどうしても入り込んでくる。

くるみざわ入院中だと、暴力や自傷を理由に隔離する、拘束するという話になります。僕は隔離や拘束が生じるのは入院施設があってそこに入院するからだと思っています。だから精神病院は、隔離や拘束の原因になるからなくした方がいいのではないかというのが僕の考えです。
幻覚とか妄想にとらわれた状態になってしまって、自分でも自分の状態をコントロールできなくなった場合、やむを得ず、保護として許されているのが隔離、拘束といった行動の制限です。でも、幻覚・妄想の状態にあることと暴言・暴力はイコールではないですよね。暴言や暴力を使わなくてもすむような状況、環境を作る必要があります。一見、問題のある行動に見える暴力や自傷にコーピングの可能性がどこまであるのかを見極めないといけないと思います。その点が、「ほったらかし」になっているのではないでしょうか。
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くるみざわ なるべくというか、ほぼ全部日常の言葉でしゃべることが大事だと思います。専門家は、相手との間に線を引いて、相手と自分を切り分けて観察することを仕事でやっているわけです。その姿勢は、自分を高みにおきますから、差別を生みやすいというか、差別と地続きのとろこがある。
なので、なるべく平易な言葉、日常の言葉が良いような気がします。さっき大橋さんが「まとまらない私の言葉を聞いて欲しかった」と仰っていましたね。すごくいいなと思いました。まとまらない状態を表す専門用語が医者の頭の中にあったりすると、医者はその場で、目の前にいる患者さんに起きている「まとまらない状態」からこころが離れてしまうんですよね。専門用語というのは、実は医療者の態度や考えも狭めてしまう。医療の質が下ってしまう。患者さんにとっても医療者にとってもマイナスに作用してしまう面が、専門用語にはあると思います。

竹端 今のくるみざわさんのご意見について貝田さんはどう思われますか？

貝田 本当にその通りだと思っています。基本的に変なラベリングをせず、ただ人に対してどうするかという話になると思うのです。「目の前で苦しんでいる人に何をするの？」「どんな言葉をかけるの？」といった基本的なところが大事だと思うのです。
専門用語や病名、症状、病的体験という言葉などは、スタッフにとってはすごく都合が良いものになってしまっています。私は入院中の方の大きな環境要因はスタッフだと思っていて、患者さんが怒ったり問題行動と言われることをした時は、意外とスタッフが関わっている場合が多いんです。原因を確認すると、スタッフが人として相手（入院中の方）を敬う行動がとれていないということがある。だから、本当にそんなに難しいことじゃなくて、人に対して何をすべきか、どう向き合うべきかというところが大事なのではないかと思っています。